まず番号を書いて、その回答を書いてください

  • 症状を教えてください(痛み、熱、下痢など、できるだけ多くの症状をあげてください)
  • その他、症状で気になることを教えてください
  • つらさの程度を教えてください(大、中、小)
  • つらい場所はどこですか
  • いつから、症状は起きましたか
  • 熱は何度ですか
  • お酒をたくさん飲みますか。たばこを吸いますか
  • 赤肉や加工肉中心、野菜不足など、食生活で気になることはありますか
  • 年齢はいくつですか
  • 何か持病はありますか